La douleur : législation et recommandations

En matière de prévention et traitement de la douleur, la législation française repose aujourd'hui sur plusieurs points :
• Les Droits du patient.
• Les obligations des établissements de santé.
• Les obligations des professionnels de santé.
• Les plans et programmes gouvernementaux.
• Les recommandations des sociétés savantes, de la HAS et de l'AFSSAPS.
La qualité de la prise en charge est évaluée, pour les patients soignés en établissement de santé ou médico-sociaux, à travers la certification des établissements de soins, la douleur étant une « pratique exigible prioritaire ».
Les droits du patient : la loi du 4 mars 2002 relative aux droits du patient et à la qualité des soins
L'article L1110-5 précise que « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée ». 
Les obligations des établissements sanitaires et médico-sociaux
• La loi Neuwirth de 1995
• La loi n° 99-477 du 9 juin 1999
• Articles L.710-3-1 du livre VII de la Santé Publique modifiés par la loi n° 99-477 du 9 juin 1999 :
« Les Établissements de Santé mettent en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu'ils accueillent … quelles que soient l'unité ou la structure de soins dans lesquels ils sont accueillis... »  
• La loi du 4 mars 2002 :
« Les établissements de santé publics ou privés et les établissements sociaux et médico-sociaux, mettent en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des personnes malades qu'ils accueillent et à assurer les soins palliatifs que leur état requiert, quelles que soient l'unité ou la structure de soins dans laquelle ils sont accueillis. Pour les établissements de santé publics, ces moyens sont définis par le projet d'établissement mentionné à l'article L 6134-2. Pour les établissements de santé privés, ces moyens sont pris en compte par le contrat d'objectifs et de moyens [...] ».
Les obligations des professionnels de santé
• Le médecin
L'article 37 précise les devoirs du médecin en ce qui concerne les douleurs et sa prise en charge : « En toute circonstance, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances de son malade, de l'assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique »
Code de déontologie médicale (décret du 6/09/95, modifié le 21/05/97), au Code de Santé Publique depuis 2004.

  • L'infirmier
Le Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004, relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier(e) précise dans les articles suivants les obligations de l'infirmier(ère)
Article R. 4311-2 : l'infirmier(e) a le devoir…
5° : « de participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d'accompagner, en tant que de besoin, leur entourage »
Article R. 4311-5 : « Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier(e) accomplit les actes ou dispense les soins suivants ……………………, évaluation de la douleur »
Article R. 4311-8 : « L'infirmier(e) est habilité(e) à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers ».

 • L'aide-soignant
L'arrêté de 2005 régissant l'obtention du diplôme d'aide-soignant précise que celui-ci doit être capable :
o D'apprécier l'état clinique d'une personne (Module 2).
o D'Identifier les signes de détresse et de douleur.
o De savoir reconnaître la douleur et son expression.
o De savoir différencier les changements de comportement.
o De faire le lien avec l'état pathologique du patient.
o De mettre en œuvre une ergonomie adaptée (Module 4) : Installation selon les besoins, degré d'autonomie, la pathologie, la douleur…
L'engagement politique dans la prévention et le traitement de la douleur
Depuis 1998, 3 plans ou programmes de lutte contre la douleur se sont enchainés, mettant en évidence l'intérêt des pouvoirs publics pour le développement d'une culture de prévention et de traitement des douleurs en France.
Le 3ème plan (2006/2010) a fait l'objet d'une évaluation très complète réalisée par le Haut Conseil de Santé Publique. Dans la publication de son bilan, le HCSP émet les préconisations suivantes : 
• La poursuite structuration offre de soins (médecine ville +++).
• La formation et la sensibilisation des professionnels de santé.
• L'information au public.
• L'attention à porter aux populations vulnérables (enfants, personnes âgées, personnes présentant un handicap ou un problème de santé mentale).
• L'amélioration des connaissances (épidémiologie, recherche clinique, étude d'impact).
• L'amélioration de la gouvernance.
A ce jour, aucun nouveau plan ou programme douleur n'a été diffusé.
Les recommandations professionnelles
Une société savante est « un groupe organisé, dans un champ disciplinaire donné, dont les adhérents ont pour objectif de rendre compte de leurs travaux, d'améliorer la connaissance dans leur domaine, d'assurer la formation et la recherche, de diffuser les résultats de leurs activités, de soutenir et promouvoir leur discipline ».
Concernant la douleur, la SFETD (Société Française d'Etude et de Traitement de la Douleur) émet des recommandations et diffuse les avancées des travaux de recherche. D'autres sociétés savantes (SFAP, SFAR, SFGG, etc.) préconisent ou relaient également des informations et des recommandations dans leur domaine de compétence (soins palliatifs, anesthésie-réanimation, gériatrie, etc.).
Par ailleurs, la Haute Autorité de Santé (HAS) et l'Agence Nationale de Santé et du Médicament (ANSM) émettent également des recommandations destinées aux professionnels de santé.
Ces recommandations permettent de déterminer l'évolution des bonnes pratiques et d'assurer aux patients des soins de qualité au regard de l'avancée des connaissances. Ces recommandations servent de référence à l'évaluation de la qualité des soins dispensés.
L'évaluation de la qualité : la certification des établissements de santé
Dans le cadre de l'application de la loi HPST, dans les établissements, la Commission Médicale d'Etablissement est responsable de la mise en œuvre des dispositifs chargés de déterminer la qualité. En matière de prévention et traitement de la douleur, il n'existe donc pas de règle universelle de fonctionnement. Le CLUD (Comité de Lutte contre la Douleur) préconisé par les plans douleur peut continuer de fonctionner tout comme il peut être remplacé par un autre système.
Toutefois, le contrôle de la qualité au travers de la certification implique qu'une organisation soit mise en place. En effet, la douleur constitue dans la V2010 (3ème étape de certification des établissements de santé) une PEP (Pratique Exigible Prioritaire). La douleur est la référence 12 de la partie 2 : prise en charge du patient. Cela signifie que dans tous les établissements sanitaires et médico-sociaux, les experts visiteurs se préoccuperont de la manière dont la prise en considération de la douleur des patients est assurée.

Pascale THIBAULT-WANQUET, Cadre Supérieur de Santé, Responsable Pédagogique- AMAE-SANTE, Membre de la SFETD - PARIS